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医院骗保1500万被罚后破产 如何有效警戒再效仿者?

来源:同鑫仁作者:徐元争网址:http://www.tongxinrencm.com/index.jsp浏览数:23 

“3月31日,云南省医保局通报8起打击欺诈骗保典型案例,原昆明新康生耳鼻喉医院是其中典型,该医院通过宣传免费住院、免费接送病人等方式,诱导、组织参保人员住院,被处罚内容是:责令退回违规费用1478万余元,扣除服务质量保证金近53万元,合计追回费用1531万余元,并终止医保服务协议,关闭医保支付系统。”

这是在刚接触此案时读到的内容。作为关注打击欺诈骗保的研究者,我们一开始还为仅凭“医院宣传免费住院、免费接送病人等方式”就判定“医院诱导、组织参保人员住院”,继而被处以医保惩罚感到担忧。因为这在实际行为的性质判定上有很多擦边球可以打,假设一些医院通过合规达标的技术和管理手段就是能压缩治疗成本,就是能减免或免除患者自负部分呢?爱尔眼科是个现实例子。

近日,在一则深度报道中,又进一步了解到:“新康生医院成立于2012年6月,属于大专科小综合型的医院。2013年底,被纳入二级医保定点机构。开设不到四年,因欺诈骗保被处罚近300万元,并关闭医保支付系统。2015年底,医院从县乡找到一位毫不相关的农民当法定代表人,办理手续后重新申请医保定点。从2014年开始,该医院惯用与政府部门合作。”

案情如何东窗事发的,报道曝光说:“昆明市医保局街道禄劝县一名下乡扶贫的医保系统干部反映,说偶然发现穿着白大褂的人在和村民喝酒,上前询问得知是新康生医院的医生进村做义诊。该院和云南省民政厅联合发起‘助老助残、听力健康’公益活动。参加义诊的村民大多诊断出同样疾病,然后被推荐到医院免费治疗。发现异常后,昆明市医保局即展开调查。调查结果显示:这项公益活动涉及昆明市十一个县区,重灾区便是禄劝县。2018年至2019年6月,禄劝县共有1585名村民到新康生医院就诊住院,占该院住院人数比例的43%。住过院的参保人反馈,他们的住院诊断都是慢性鼻窦炎,入院后进行了鼻内镜手术。然而大部分手术没有给参保人麻醉,只是进行鼻子喷药,5分钟就完成。每例由医保支付5546元。”

通过这则报道释放的大量干货信息,我们也改变之前的模糊看法,那时还担心医保部门滥用权力,现在看来:这家医院不折不扣就有欺诈骗保,而医保部门因为调查得及时、细致,可使权力运用合理、合法。我们现在担忧两点:新康生医院欺诈骗保太容易,根本没绞尽脑汁,不需要是什么天才;这次案情揭露有不小的戏剧性、偶然性,小胜利后应做针对性防范。

我们为什么打击欺诈骗保行为?理由实在很多,就不赘述了。我们为什么报道打击欺诈骗保成果?是为杀一儆百、以儆效尤。但效果容易达到么?把困难和危局想严重紧迫一些,没有什么不好。归根结底,为压制住欺诈骗保的嚣张势头,我们必须“师其长技以制其”,必须从打击案件中抓获的“舌头”这里摸清脑回路,坚决做到一扫一大片,原理很像开发疫苗。

那么,本文就从新康生医院的具体骗保行为中做一些宏微观分析,探讨如何能整治后患。

部分参保群众、贫困群众忽视医保权利义务

我们不仅在医保权利上需要加大宣传,亟待向人民群众宣传与医保权利相对应的医保义务,特别是待遇享受时应遵守的义务。具体到欺诈骗保关注的核心点,就是禁止参保人协同不法的骗保定点机构享受虚假治疗。在本案中,许多参保人本来没病,也被忽悠就医住院,甚至手术。许多参保人没有接受真手术,只是鼻腔喷些药水,就花了几千元医保报销。我们认为:有部分群众是知道其中弊病的,也有一部分群众不明就里,受到不良医生和医疗代表蒙蔽。

教育参保群众,是打击欺诈骗保长效机制中最长的一根线,也将是有效、高效的基层保护线。我们常说:群众的眼睛是雪亮的,怎么一到医保待遇领域就浑浊了呢?这里面有个重要原因是私利保护意识,这种意识,你有我有,无可厚非。但私利保护意识一定是与公益约束原则对立存在发挥制衡才行。为保护广大群众少被虚伪诱惑、省掉损失,应该对虚伪用途监控。

监控可能查到,查到还要能切实管到,形成实际约束力。我们倡议:对参保群众、贫困群众的实名就医费用进行统计分层,越是发生额度、频度高的治疗费用就对应越严格的重点监控。参保人个体的医疗需求无法标准化,而一旦有费用发生,费用统计可以标准化分层,重点监控主要震慑那些不法分子。对反复、任意协同不法分子的个别群众,完善妥当的惩罚措施。

部分骗保医院,特别是专科医院只看一种病

从一些欺诈骗保案件看,专科医院只看一种单病种报销的病,从本案看,新康生医院打着“助老助残、听力健康”公益活动的旗号,却对禄劝县就医群众统一作出慢性鼻窦炎的临床诊断。专科医院只看一种病,行不行?没问题。专科医院只看一种病,在一个环节上可能有问题。问题就出在该地区从时间轴上突然出现大量慢性鼻窦炎患者,就出在与相邻地区、全国其他地区相比慢性鼻窦炎在该地区的人群发病率畸高。变态突显出公共卫生与医疗能力矛盾。

这么看,专科医院是欺诈骗保专项打击的重点医院。在所有医院中,都适宜在医疗信息化、智慧医保工具的助力下,运用大数据开展广域的单病种比较,不仅比较单病种的发病率、就医率,还比较单病种的成本核算和权重分值,这是公共卫生与医疗服务的衔接点,是分级诊疗与医保支付改革的联动项,是医院科室排名与跨区域科室费用比较的助推器。新康生是家二级定点医院,如果不是案情败露,谁知道它在慢性鼻窦炎治疗领域有如此高的排名要素呢?

进行欺诈骗保的医院,无论大小,都在闷声发大财、都存在高靠、虚假治疗,DRG、单病种付费原理再先进,也要靠实际工作数据跑出迭代效率。对于单病种收入为王、为主的一些医院,三医联动部门都有权利请其证明可持续的营利模式。我们相信:一部分医院会有所收敛、退缩,还有部分医院真敢试敢说,那就单看效率,盯紧了核实,鞭打快牛,“坏事”变好事。

部分医院不必要存在,被边缘化就更加消极

上述报道提到,“2012年正好是民营医院狂飙突进的大潮,民营医院数量从不到1万,2019年底已超过2.2万家,是公立医院数量的两倍。但民营医院整体获客能力偏弱,门诊人次与住院人数分别占15.3%和17.1%。”在我们看来,民营医院门诊人次和住院人数如果均占据两成市场份额,已经不低了。我们也该考虑:新增医院一下数量爆发,又吃不饱存在哪些弊病。

医疗行业有重资产特点,几年间增加这么多新增医院都有合理水平的硬投入么?是不是有点大干快上的局促感?医疗行业更有人才密集型特点,虽然医生集团有一定发展进步,但不少新增医院缺医生、缺合理治疗。于是,有新增医院从其他医院挖一些墙角或者共享医生,一样的和尚在不同的庙里完全可能念出两种不一样的经。市场竞争的大环境不顺利,就应该有自然淘汰,就应该倒掉一批不必要存在的医院,为什么又会冒出许多特色不明显的医院呢?

从本案犯案人数、金额及受害者人数看,都可算得上是有组织犯罪。但主案犯摇身一变就隐匿了,由张三或李四做法人代表继续张冠李戴地搞医、搞药、搞保。这是个仍难解决的问题。换身马甲后,他仍会狗屁膏药似的黏住这个生态,不仅有毒害性,还有传染性。他自然想设法把前面被查处时亏去的本钱、借贷及利润从跌倒的地方捞回来,且继续办医是他的权利。

一部分不必要开设的医院遭自然淘汰,主要靠市场调节作用。市场调节作用比单纯通过行政审批来控制医院数量过剩,更合理高效。当一些医院存在欺诈骗保情形时,医保部门有理有据予以惩戒,应该是导致破产关停的最后一根稻草。对于有欺诈骗保行为的医院及主案犯、刻意参与的参保人,在医保惩戒之外纳入阶段长短不一的重点监控状态,也值得探讨必要性。

一些欺诈骗保有极强的欺骗性及社会危害性

本案中,可能有一部分声音认为:新康生医院只是业务环节上有瑕疵,更何况客观上为普及群众健康医疗好像有贡献。我们认为:这是一个伪论断,类似新康生医院这种欺诈骗保行为,弊病很大。看似仁义,其实钻营。也从来没有把人民群众健康利益放在主要位置上,否则为什么要做虚假治疗,为什么不愿针对群众刚需提供多种疾病合理治疗。天下没有免费的午餐。

部分医院欺诈骗保有很大欺骗性。比如本案包括的:医院刻意与政府部门、公益单位合作,实际上吸引眼球后偷换概念,公益行动合作方不被告知、无法监管。又比如未来在欺诈骗取三重医疗保障制度资金以外,部分医院可能参与欺诈商业医疗保险资金、红十字会捐赠资金等,这种风险可能性警示我们:有必要沿着医疗行为的付费来源建立有效的监管发现机制。